חזרה

חיסונים

עודכן לאחרונה 24/08/2017

חיסונים, סיכונים בזיהומים הקשורים לנסיעה ומחלות מעי דלקתי

המידע בדפים אלו נועד לתת לך סקירה כללית של חיסונים בהקשר של מחלות מעי דלקתי ונסיעות לחו'ל. המידע אינו נועד להוות תחליף ליעוץ אישי ומקיף שעליך לקבל ממרפאת מטיילים וממרפאת הגסטרו שלך.

חיסונים

חיסונים הינם אמצעי יעיל ביותר למנוע זיהומים מסוימים אך אין שום פרוטקול של חיסונים מסוים שמתאים לכל הנוסעים. פרוטוקול החיסונים המומלץ משתנה לפי התרופות הנלקחות באופן קבוע, חיסונים קודמים שקיבלת, יעד הנסיעה ומשך הנסיעה. בעקרון, לכל נסיעה שאינה לאחת מהארצות המפותחות (מערב אירופה, צפון אמריקה, אוסטרליה ויפן) מומלץ להתייעץ עם מרפאת מטיילים לפחות 8 שבועות לפני הנסיעה לגבי הסיכון למחלות זיהומיות, ולגבי סוג החיסונים ו/או אמצעי המניעה המומלץ לארץ/ארצות היעד. רשימה של מרפאות מטיילים בישראל מופיעה בתחתית עמוד זה.

נסיעה לחו'ל מעלה שאלות עלידי רבים מהנוסעים:

האם המחלה גורמת למערכת החיסון שלי להיות יותר חלשה ?

לא. מחלת הקרוהן או הקוליטיס אינן הופכות את מערכת החיסון שלך לחלשה יותר (מדוכאת). חלק מהתרופות שניתנות כטיפול במחלות אלו כן יכולות לדכא את מערכת החיסון, אך גם טיפול בתרופות אלו אינו צריך למנוע ממך לנסוע לחו'ל, לאחר יעוץ והכנות מתאימות.

מה זה בעצם אומר "מדוכא חיסון" ?

המונח "מדוכא חיסון" פרושו שמערכת החיסון הוחלשה (בדרך כלל עקב תרופות מסוימות מדכאות חיסון), מה שהופך אותך למעט יותר פגיע לזיהומים מסוימים כולל זיהומים אופרטיוניסטים. זיהומים אופרטיוניסטים הינם זיהומים שבדרך כלל אין סיכון להידבק בהם עבור מי שמערכת החיסון שלו אינה מדוכאת. בזמן שהייתך בחו'ל, הינך בסיכון להידבק בזיהומים מסוימים, וזו הסיבה שחיסונים המגנים בפני זיהומים כאלו הינם מומלצים. מחלת קרוהן וקוליטיס לא צריכה למנוע ממך לנסוע לשום מקום בעולם, אך ניתן גם להתייעץ עם מרפאת המטיילים לגבי היתרון – אם יש כזה – בהימנעות מנסיעה ליעדים מסוימים עבור חולים הנוטלים טיפול מדכא חיסון.

מיהן התרופות מדכאות החיסון ?

תרופות מדכאות חיסון שנמצאות בשימוש כטיפול במחלות קרוהן וקוליטיס כוללות:

  • סטרואידים: כדורי פרדניזון*, קורטיזון, בודזון, קורטימד
  • אזאתיופרין (אימורן/אזופי) או מרקפתופורין (פורינטול)
  • מתוטרקסאט
  • ציקלוספורין, טקרוליטמוס (פרוגרף, FK506)
  • תרופות ביולוגיות נוגדי TNF: אינפליקסימאב (רמיקד, רמסימה), אדלימומאב (יומירה), גולימומאב (סימפוני)
  • תרופות ביולוגיות אחרות: אוסטקינומאב (סטלרה), ודוליזומאב (אנטיביו)

*פרדניזון נחשב מדכא חיסון אם ניתן במינון של 20 מ'ג ליום או יותר למשך שבועיים או יותר.

אם אחת או יותר מתרופות אלו הינן תרופה שלך, ובמידה והינך נוסע/ת תכופות ליעדים שונים בעולם או לארצות מתפתחות, מומלץ מאוד לקבל יעוץ מסודר במרפאת מטיילים ומרפאת הקרוהן/קוליטיס שלך לגבי חיסונים ואמצעי הגנה.

חיסונים: מה צריך לקחת בחשבון ?

יש מספר דברים שצריך לדעת ולקחת בחשבון :

  • הארצות והאזורים אליהם נוסעים: מחלות זיהומיות מסוימות נפוצות יותר באזורים מסוימים בעולם ונדירות מאוד באזורים אחרים
  • מועד הנסיעה: מחלות וזיהומים מסוימים שכיחים יותר בעונות מסוימות, למשל בעונה הגשומה.
  • איפה תתאכסן והיכן תשהה: בעקרון, הסיכון למחלות זיהומיות גדול יותר באזורים כפריים לעומת עירוניים, וגדול יותר כששוהים בגסט-האוסים ומטיילים כתרמילאים עם תנאי נקיון ירודים לעומת נסיעה בקבוצה עם מסעדות ובתי מלון מסודרים.
  • משך הנסיעה: ככל שמשך הנסיעה ארוך יותר, כך גם עולה הסיכון להידבק במחלה זיהומית במשך הנסיעה.
  • הגיל שלך ומצב בריאותך: אנשים בגילאים צעירים מאוד או קשישים מאוד, ואנשים עם מחלות נוספות נלוות עשויים להיות בסיכון גבוה יותר.
  • הפעילות המתוכננת בארץ היעד: סוג הפעילות גם הוא יכול להשפיע על הסיכון. עבודה בבתי חולים או התנדבות בבתי יתומים או מרכזי סיוע אחרים, כמו גם עבודה עם בעלי חיים, כל אלו יכולים לשנות את אופי הסיכון.

כדאי מאוד לפיכך להתייעץ עם מרפאת המטיילים לפחות 8 שבועות לפני מועד הנסיעה, מפני שחלק מהחיסונים צריכים להינתן זמן רב לפני הנסיעה בכדי לאפשר לגוף לפתח יכולת התחסנות נגד המחלות. בנוסף, חלק מהחיסונים דורשים מספר מנות על פני מספר שבועות.

סוגי החיסונים

חיסונים קיימים בשתי צורות עיקריות: חיסונים חיים (מכונים גם 'חי מוחלש') או חיסונים לא פעילים ('מומתים').

  • חיסונים חיים מוחלשים מכילים חיידק/וירוס שטופל במעבדה לפני שהוכנס לחיסון והפך לחלש ובלתי מסוגל לגרום מחלה באדם עם מערכת חיסון תקינה. אבל חיסון חי מוחלש עשוי לגרום מחלה במטופל שמערכת החיסון שלו חלשה (מדוכא חיסון).
  • חיסונים מומתים מכילים חיידק מת או רק חלקים/חלבונים מסוימים של החיידק או הוירוס, כך שחיסון שכזה אינו יכול לגרום למחלה גם באנשים עם מערכת חיסון מוחלשת (מדוכאי חיסון)

אם אתה מדוכא חיסון, כלומר לוקח תרופות שמדכאות את מערכת החיסון (ראה רשימה למעלה), אסור לך לקבל חיסונים חיים, אך אין מניעה מחיסונים מומתים.

אם אתה אמור/ה להתחיל טיפול מדכא חיסון, כדאי להתייעץ עם מרפאת הקרוהן והקוליטיס לגבי האפשרות לקבל את החיסונים המומלצים עבורך ו/או לעדכן את החיסונים (לקבל 'בוסטר') לפני התחלת הטיפול, במידה וניתן.

חיסונים חיים שכיחים כוללים:

פוליו בטיפות בבליעה – קיימת גירסא בזריקה שהינה חיסון מומת
חצבת, חזרת אדמת (חיסון משולש, MMR)
אבעבועות רוח, שלבקת חוגרת-זוסטר (וריצלה VZV)
קדחת צהובה (Yellow fever)
טיפוס הבטן בטיפות (typhoid) – קיימת גירסא בזריקה שהינה חיסון מומת
חיסון שחפת (BCG)
כולרה - קיימת גירסא אחרת בבליעה שהינה חיסון מומת
שפעת באירוסול תרסיס לאף – קיימת גירסא בזריקה שהינה חיסון מומת
וירוס רוטה (Rota virus) – ניתן בדרך כלל לתינוקות בלבד
אדנו וירוס
אבעבועות שחורות (Small pox)

מה עליי לעשות אם עליי לקבל חיסון חי מוחלש אך אני כבר מקבל תרופות מדכאות חיסון ?

הנחיות קליניות של גופים רפואיים ואיגודים בינלאומיים קובעים שניתן לתת חיסון חי מוחלש לאחר הפסקה של התרופות מדכאות החיסון, אך משך ההפסקה הנדרשת לפני מתן החיסון החי בהמלצות השונות נע בין חודש אחד ועד 6 חודשים, ועשוי להיות תלוי בסוג התרופות וסוג החיסון. לפיכך, מוטב להתייעץ עם רופאי מחלת המעי שלך ועם מרפאת המטיילים, ולזכור שלחלק מהחיסונים החיים ישנם תחליפים מומתים שהינם בטוחים לשימוש גם במי שמקבל תרופות מדכאות חיסון (ראה הרשימה למעלה).

כמה זמן עליי להמתין לאחר קבלת חיסון חי מוחלש לפני שאוכל להתחיל שוב תרופה מדכאת חיסון ?

מרבית ההמלצות הקליניות מורות על המתנה של 3 שבועות לאחר קבלת חיסון חי מוחלש ולפני התחלה של תרופות מדכאות חיסון, אך מוטב להתייעץ עם מרפאת המטיילים או מרפאת הקרוהן והקוליטיס או רופא מומחה לזיהומים.

בכל מקרה, כדאי מאוד לעדכן את רופא הגסטרו שלך לפני הפסקה של התרופות ולא להפסיקן בלי התייעצות מקדימה, כדי לשקול ביחד את הסיכון בהתלקחות המחלה לאחר הפסקת התרופות.

הטבלה הבאה מראה חיסונים שכיחים בחלוקה לפי:

  1. חיסונים שמהווים חלק מתוכנית החיסונים השגרתית בישראל (יש לזכור שחלק מהחיסונים הוכנסו בשנים האחרונות ולכן יתכן שלא קיבלת אותם בילדותך)
  2. חיסונים שכדאי לקבל לפני נסיעה לאזורים מסוימים
  3. חיסונים שחובה לקבלם כדרישה של רשויות הבריאות וכתנאי לכניסה למדינות מסוימות
חיסוני שגרה (חלקם ניתנים רק בגיל מסוים) חיסונים מומלצים למדינות מסוימות חיסונים נדרשים כחובה לפני כניסה למדינות מסוימות
דיפטריה, טטנוס, פרטוזיס כולרה קדחת צהובה (Yellow fever)
הפטיטיס (צהבת) B קדחת מח יפנית  
הפטיטיס (צהבת) A מנינגוקוקוס (דלקת קרום המח)  
המופילוס סוג B כלבת  
חצבת, חזרת אדמת (MMR) דלקת מח מקרציות Tick borne encephalitis  
פוליו (שיתוק ילדים) טיפוס הבטן  
רוטה וירוס קדחת צהובה  
וירוס פפילומה    
שפעת    
פניאומוקוקוס (דלקת ריאות)    
אבעבועות רוח/זוסטר    
שחפת (BCG) – כיום לא ניתן בישראל בשיגרה    

מלריה

מלריה הינה מחלה זיהומית של תאי הדם האדומים הנגרמת מטפיל אשר מועבר עלידי עקיצת יתושים. הסיכון להדבקות במלריה קשור בארץ היעד, האקלים, עונת הביקור והגובה בו שוהים. השיטה הטובה ביותר למנוע מלריה היא למנוע עקיצות יתושים. אמצעים למניעת עקיצות יתושים כוללים:

  • שימוש בדוחה יתושים מכילDEET 50%. באופן כללי, משך ההגנה הינו כ1-3 שעות לחומר בריכוז 20%, עד 6 שעות לחומר בריכוז 30% ועד 12 שעות לחומר בריכוז של 50% DEET. אם נדרש לשים גם קרם הגנה מפני השמש (קרם שיזוף) וגם תכשיר DEET, יש לשים קודם את קרם ההגנה מהשמש ורק אח'כ למרוח את הDEET מאחר והוא מקטין את יעילות ההגנה מפני השמש אם יימרח ראשון.
  • שימוש בכילה (רשת נגד יתושים) אם קיימת בנמצא. באופן אידאלי יש להשתמש בכילה מצופה חומר נגד יתושים. היעילות של כילות למניעת מלריה הוערכה במחקרים שונים כעומדת על 50%.
  • ללבוש בגדים מכסים את רוב או כל הגוף. ככל שניתן, השתדלו ללבוש שרוולים ארוכים ומכנסיים ארוכים וגרביים כאשר נמצאים בחוץ משעות בין-הערביים ובמשך הלילה, בכדי לצמצם את כמות העור החשוף לעקיצת היתושים.
  • במגורים – שימוש במזגן ובמאווררי תקרה מוריד את טמפרטורת החדר ומקטין הסיכוי לעקיצות יתושים
  • רשתות הגנה על החלונות, ויש לוודא שאין בהן קרעים או חורים.
  • שיקלו לרסס את החדר בתרסיס נגד יתושים עם חשכה וכניסה לחדר בכדי לחסל יתושים שנכנסו לחדר במשך היום. במידה ויש שקע חשמל ניתן להפעיל מכשירים מפיצי ריח דוחה יתושים או מכשירים ללכידת יתושים והריגתם.

סימני מחלת המלריה

הסימפטומים הראשונים של מחלת המלריה עשויים להתפתח תוך 7-18 יום לאחר העקיצה. הסימפטומים הראשונים יכולים להיות קלים, ולהקשות על ההבנה כי מדובר בהתחלת מלריה. סימפטומים שכיחים כוללים: חום גבוה, הזעה וצמרמורת, כאבי ראש ושרירים, הקאות ושלשול.

תרופות נגד מלריה

ישנם סוגים רבים של תרופות למניעה של מלריה, כמו גם תרופות לטיפול במלריה במידה והתפתחה. בנסיעות לאזורים בהם מלריה שכיחה מומלץ בהחלט לשקול טיפול מונע. סוג הטיפול המנע משתנה לפי יעד הנסיעה ומשתנה לפי המלצות איגודי הבריאות העולמיים מעת לעת. לפיכך, יש להתייעץ עם מרפאת המטיילים לגבי סוג הטיפול המומלץ ולעדכן אותם כי הינך חולה במחלת מעי דלקתי.

תרופות מסוימות נגד מלריה כגון דאראפרים (Pyrimethamine)ודוקסילין (דוקסיצילין) עשויות להגביר הפעולה של מתוטרקסאט ולגרום לתופעות לוואי קשות בנוטלי מתוטרקסאט. לכן יש לעדכן את צוות מרפאת המטיילים אם הינך לוקח מטוטרקסאט ומתעתד לנסוע לאזור מלריה. חלק מהתרופות למניעת מלריה יכולות לגרום לרגישות בטנית, שינויים בשינה או בהרגשה הנפשית (שחולפים בהפסקת הטיפול) וחלקן יכולות לגרום לרגישות לקרינת השמש. יש להקפיד על מריחת קרם הגנה כנגד שמש.

חשוב להקפיד על נטילת המינון המתאים ולסיים את משך הטיפול שהומלץ, אשר פעמים רבות יימשך מספר ימים לאחר היציאה מאזור המלריה. מוטב לפעול במדויק לפי הנחיות מרפאת המטיילים.

שחפת

אנשים עם קרוהן או קוליטיס המתכננים שהות ממושכת בחו'ל באזורים אנדמיים לשחפת, או שוהים במקומות איכסון זולים או עוסקים בעבודת התנדבות בחו'ל בבתי יתומים או מרכזי סיוע אחרים, חשופים לסיכון מוגבר להדבק בשחפת. אם אתה מתעתד לנסוע ליותר מחודש לאזור עם שכיחות בינונית או גבוהה של שחפת (ראה למטה), אזי עליך להתייעץ עם מרפאת המטיילים ומרפאת הגסטרו לגבי ביצוע בדיקת סקר לשחפת לפני הנסיעה (תבחין עורי, PPD מנטו או בדיקת דם – קואנטיפרון). אם בדיקת הסקר שלילית, יש לחזור עליה בערך 8-10 שבועות לאחר החזרה לארץ בכדי לוודא שלא נדבקת במהלך השהות בחו'ל. אזורים שנחשבים אנדמיים (כלומר בעלי שכיחות גבוהה) של שחפת הינם:

  • רובה של אפריקה
  • מרכז אמריקה
  • חלקים מדרום אמריקה
  • דרום מזרח אסיה, לא כולל יפן
  • המזרח התיכון, לא כולל ישראל
  • מדינות לשעבר של ברית המועצות.

קדחת צהובה

מחלה זו נמצאת באזורים מסוימים טרופיים וסוב-טרופיים של דרום אמריקה ואפריקה. המחלה מועברת עלידי וירוס, שמועבר לבני אדם עלידי עקיצה של יתוש. חיסון כנגד קדחת צהובה נדרש עלידי רשויות הבריאות המקומיות כתנאי לכניסה לחלק ממדינות אלו, ויתכן שלא תוכל להיכנס למדינות אלו ללא אישור על קבלת החיסון. מדינות מסוימות גם ידרשו אישור על קבלת החיסון אם הגעת אליהן ממדינה בה קדחת צהובה שכיחה. החיסון בקדחת צהובה הינו חיסון חי מוחלש ואסור למטופלים בתרופות מדכאי חיסון. ניתן לתעד עובדה זו באישור החיסון בכדי להצדיק בפני הרשויות מדוע אינך יכול לקבל החיסון.

רשימה של מדינות ואזורים שדורשים אישור חיסון ניתן למצוא באתר ארגון הבריאות העולמי:

http://www.who.int/ith/ITH_Annex_I.pdf?ua=1

יש להתייעץ עם מרפאת המטיילים לגבי יכולתך לקבל את החיסון, אם הוא נדרש עבור מדינת יעד הנסיעה. במקרים נדירים, ניתן לשקול להחליף את יעד הנסיעה אם לא ניתן לקבל את החיסון והסיכון להדבקות מוערך כגבוה עלידי מומחה מרפאת המטיילים.

איפה יש מרפאת מטיילים בקרבת מקום מגוריי ?

לרוב נדרש תיאום תור מראש. ניתן לברר פרטים במרפאות המטיילים המפורטות למטה, אשר שייכות ללשכות הבריאות המחוזיות של משרד הבריאות או לבתי החולים או לקופות החולים :

צפת – לשכת הבריאות החלוץ 100 צפת מוקד קול הבריאות: 08-6241010
עכו – לשכת הבריאות נוי דוד 17, עכו מוקד קול הבריאות: 08-6241010, 04-9917957
טבריה- לשכת הבריאות אלחדיף 40 טבריה מוקד קול הבריאות: 08-6241010
נצרת – לשכת הבריאות רח' 1100, בנין 1 מוקד קול הבריאות: 08-6241010, 04-655703
עפולה – לשכת הבריאות ירושלים 4, עפולה מוקד קול הבריאות: 08-6241010, 04-6099042
חיפה – לשכת הבריאות שדרות פלי'ם 15, חיפה מוקד קול הבריאות: 08-6241010, 04-8632986
חיפה – בי'ח רמבם העלייה השניה 6, חיפה 04-7772360
חיפה – בי'ח בני ציון אליהו גולומב 47, חיפה 04-8359624
חדרה – לשכת הבריאות הלל יפה 13, חדרה מוקד קול הבריאות: 08-6241010, 04-6323958
נתניה – לשכת הבריאות הרותם 129, נתניה מוקד קול הבריאות: 08-6241010
נתניה – בי'ח לניאדו דברי חיים 22, נתניה 09-8609336
כפר סבא – בי'ח מאיר טשרחניבוסקי 45 כפר-סבא 09-7481231, 09-7472896
פתח-תקוה – לשכת הבריאות אחד העם 33, פתח תקוה מוקד קול הבריאות: 08-6241010
פתח תקוה – בי'ח בילינסון ז'בוטינסקי 39, פתח-תקוה 03-9378215, 03-9376666
רמת גן – בי'ח שיבא דרך שיבא 2, תל-השומר 03-5303103, 03-5305000
רמלה – לשכת הבריאות מס דני 3, רמלה מוקד קול הבריאות: 08-6241010
ראשון לציון – בי'ח אסף הרופא אסף הרופא 08-9779610
רחובות – לשכת הבריאות אופנהיימר 10, רחובות מוקד קול הבריאות:
    08-6241010
רחובות – בי'ח קפלן דרך פסטרנק, רחובות 08-9440063
תל אביב – לשכת הבריאות הארבעה 12, תל-אביב מוקד קול הבריאות: 08-6241010, 03-5684646
תל אביב – בי'ח איכילוב ויצמן 6, תל-אביב 03-6973498
ירושלים – לשכת הבריאות יפו 86, ירושלים מוקד קול הבריאות: 08-6241010, 02-5383712
אשקלון – לשכת הבריאות ההסתדרות 3 (בי'ח ברזילי), אשקלון 08-6745996
באר-שבע – בי'ח סורוקה שדרות בן-גוריון, באר-שבע 08-6403199, 08-6400560
אילת – לשכת הבריאות קניון האדום, אילת 08-6372310

לחברי הכללית יש מרכזי מטיילים נוספים בהסדר, עם עלויות מופחתות. לפרטים נוספים ניתן לבדוק ב:

http://www.clalit.co.il/he/lifestyle/travel/Pages/travel_vaccination_clinics.aspx

לחברי מכבי יש מרכזי מטיילים נוספים בהסדר, עם עלויות מופחתות. לפרטים נוספים ניתן לבדוק ב:

http://www.maccabi4u.co.il/3908-he/Maccabi.aspx?TabId=3909_3914

לחברי מאוחדת יש מרכזי מטיילים נוספים בהסדר, עם עלויות מופחתות. לפרטים נוספים ניתן לבדוק ב:

https://www.meuhedet.co.il/meuhedet/views/engine

לחברי לאומית יש מרכזי מטיילים נוספים בהסדר, עם עלויות מופחתות. לפרטים נוספים ניתן לבדוק ב:

https://www.leumit.co.il/heb/Useful/news/articlegalleryitem,385/

היכן אוכל למצוא מידע נוסף ?

קופות החולים ומשרד הבריאות מספקים מידע על חיסונים באתרי האינטרנט שלהם. יש לזכור כי ההמלצות בנושא חיסונים יכולות להשתנות על פי התרעות תקופתיות מארגון הבריאות העולמי לגבי שכיחות זיהומים באזורים השונים, וכן יש לבדוק ולוודא בכל אתר מהו תאריך עידכון ההמלצות שלו ובכל מקרה כדאי להתייעץ עם מרפאת מטיילים מוסמכת. אתר משרד הבריאות בנושא חיסונים לחו'ל:

http://www.health.gov.il/Subjects/vaccines/Vaccines_abroad/Pages/vaccination_abroad.aspx

Sources of information

  1. World health organisation http://www.who.int/ith/vaccines/en/
  2. National institute of allergy and infectious disease http://www.niaid.nih.gov/topics/vaccines/understanding/Pages/typesVaccines.aspx
  3. Rahier JF, et al, Second European evidence-based consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease, J Crohns Colitis (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.crohns.2013.12.013
  4. Viget N et al (2008) Opportunistic infections in patients with inflammatory bowel disease: prevention and diagnosis. Gut, 57, 549-558
  5. The Department of Health. Greenbook: immunisation against infectious disease. https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/147827/Green-Book-Chapter-7.pdf
  6. The Health protection agency (2013). Guidelines for Malaria prevention for travellers from the UK. http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1203496943523
  7. NHS choices. Symptoms of Malaria http://www.nhs.uk/Conditions/Malaria/Pages/Symptoms.aspx
  8. World Health Organisation Yellow fever fact sheet http://who.int/mediacentre/factsheets/fs100/en/
  9. Electronic medicines compendium Daraprim summary product characteristics information. http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/729 last accessed 10/10/2014.
  10. Electronic medicines compendium Vibramycin (Doxycycline) summary product characteristics informatiom.http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/20879. Accessed 10/10/2014.
  11. NHS Choices. Travel Immunisationshttp://www.nhs.uk/Conditions/Travel-immunisation/Pages/Introduction.aspx Accessed 10/7/2015
  12. Center for Disease Control and Prevention Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 13th Edition http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/appendices/B/us-vaccines.pdf Accessed online 10/7/2015

 

חזרה